篇一：医院感染管理质量自查及整改措施
医院感染管理工作自查及整改措施
自查
作为医疗机构，医院感染管理工作是必不可少的一环。在实际操作中，我们要始终牢记医务人员职业操守，遵循医疗制度和规章制度，准确认识医院感染防控的重要性，落实科学的防控措施，确保医院感染管理工作的有效性和可持续性。
在我们的自查中发现，在医院感染管理方面仍存在一些问题：
1.医护人员对医院感染的认知不够，对于患者手卫生、环境卫生和医疗废物处理等方面的重要性认识不深。
2.抽查医疗机械设备和物品消毒管理中，存在未按时、不规范消毒情况。
3.隔离患者区域通风设备使用不当，保洁人员对于隔离区域的环境清洁管理不规范。
整改措施
针对以上存在的问题，我们制定了如下整改措施：
1.加强医院感染防控知识的宣传和培训，提升医护人员的防控意识，明确各项防控措施和操作规程。
2.加强医疗设备及物品的消毒管理，设立专门的消毒隔离室和
消毒设备，确保每个生产环节都有严格的消毒管理，并通过监管软件及时掌握消毒管理情况进行跟踪和监测。
3.加强隔离患者区域的通风、保洁和清洁环境管理，规范化操作流程，落实责任人制度，并开展巡查和复核工作，确保隔离病房环境卫生部位质量符合要求。
通过自查和整改，我们对医院感染管理工作有了更深层次的认识，明确了防控思路，增强了职责意识，更好地走向科学、规范的医院感染管理工作之路。我们相信，通过我们的共同努力，医院感染工作会越来越健全，医疗环境会越来越安全，医院服务将会越来越受到社会广泛认可和好评。除了以上所述的自查和整改措施，我们还将持续加强医院感染管理工作，进一步提高卫生环境质量和医疗安全水平，如下：
1.完善医院感染防控体系
我们将建立健全医院感染防控责任制，制定全面的感染控制方案和准确的监测和预警机制，明确防控措施和应急预案，以做到有效管理和应对突发情况。
2.加强医疗设备的维护和管理
我们将定期检查医疗设备的使用情况，严格执行消毒灭菌程序，建立完善的设备预防性维修和定期维护机制，确保设备的正常操作和消毒标准。
3.强化环境卫生管理
我们将定期组织环境卫生清洁，并加强医院禁烟宣传，营造良好的工作和医疗环境。加强医院废物处理，并实施垃圾分类管理制度，消除潜在的传染隐患。
4.落实教育培训制度
我们将制定并落实系统的感染管理培训制度，定期开展相关专业知识的培训和考核，加强对医务人员的感染防控意识教育力度，掌握一系列的感染控制技能，提高专业能力和工作效率。
5.加强监测和评估
我们将增加对医院各种病原菌的监测力度，加强对感染病例的汇报、记录和评估，并进行严格的交叉感染防控，道路通过科学、准确、实用的数据和分析来实现医院感染的有效监控。
结语
医院感染防控工作是一个系统的工程，涉及到方方面面，要从整个医疗过程和环境综合考虑。我们应该在实际工作中不断巩固和提升，加强自主管理和质量自控，向医患之间的安全敞开大门，加强感染防控知识普及，走向一个更加健康、优美的未来。在这个过程中，我们需要更多的财力和人力资源来支持这项工作的顺利开展。同时，建立联络机制，将医院感染防控联络小组和各科室联合起来，互相交流、协助，共同应对突发情况。
最后，在疫情高发期间，应坚持病人流程、限流、分诊等常规张口状控制措施，根据疫情变化实时调整防控措施，提高疾病防控的响应速度和能力。
通过上述措施的不断实施，我们将不断加强医院感染防控工作，以确保医疗安全和患者的健康。我们相信，在医护人员的努力下，医院感染防控工作必将得到全面推广和成功实施，为广大患者提供更加高质量的医疗服务。医院感染问题已经引起了广泛关注，成为医疗安全和公共卫生的重要领域。通过对现有问题进行研究和总结，我们认识到医院感染防控工作的重要性和紧迫性。我们必须采取一些措施以遏制医院感染的发生，提高医学水平和医院服务质量。
首先，要强化医院的感染防控管治，并增强医护人员的感染防范知识培训，加强对潜在的感染隐患的预警和控制，实现日常的规范管理，营造良好的医学环境，做到前期预防和后期治疗相结合。
其次，要完善医院的感染控制手段和设备，制定健全和严格的消毒和消毒标准流程，定期检查和维护医疗设备和环境，确保工作场所的清洁和安全。
最后，要强化医护人员的参与和监督机制，形成一种全员的感染防控理念，增加疫情的风险把控，扩大预防和控制的作用，及时发现和处理医院感染事件。
总之，医院感染防控工作是一项复杂的系统工程，需要各个角
色的协同合作和综合施策方能达到预期的效果。我们希望各相关部门和人员广泛参与，落实制定策略及时把握发展机遇，共同应对医院感染及公共卫生危机。
篇二：医院感染管理质量自查及整改措施
医院院感自查问题及整改措施记录6篇
医院院感自查问题及整改措施记录1按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒硬件配备不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染控制细节做得不够；
5、院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1、健全完善医院感染制度并落实实处；
2、手术室安装空气消毒机；
3、调整手术室布局合理；
4、调整供应室布局，集中洗刷；
5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。
4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用
品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院院感自查问题及整改措施记录2根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：
一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。
三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无
菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。
五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。
六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。
七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
八、存在的问题
部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。
九
整改措施
1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.
2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.3申请设置医疗废物焚烧炉.4加强医院污水处理系统的管理.
医院院感自查问题及整改措施记录3东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。1并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换2药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
医院院感自查问题及整改措施记录4/******卫生局：
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、1产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
2三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院院感自查问题及整改措施记录5按照桂卫医【2011】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组：
在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。
⑵部分科室消毒硬件配备不全。
⑶院内感染控制制度不全面。
⑷院内感染控制细节做得不够。
⑸院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措
施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。
⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。
⑸开展室内室外卫生大清扫。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台
小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用
指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院院感自查问题及整改措施记录6通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对
本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：
在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。
感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。
清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测１次照射强度。
输液卡上填写药物配置时间，配置超过２小时后不得使
用。各种溶媒开启后超过２４小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭２遍，再用酒精棉球脱碘２遍，时间不得少于３分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。
各种器械在戊二醛原液中浸泡１０小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用１：１００的８４消毒液浸泡３０分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对８４浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。
工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。
成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。
一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和
回流市场。
严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期
收集。
各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次，对发现的问题及时指出，并给与解决。
严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。
存在的问题：1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。
对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。
篇三：医院感染管理质量自查及整改措施篇四：医院感染管理质量自查及整改措施
医院感染自查整改措施
第1篇：某医院感染自查整改措施
医院感染自查整改措施
篇1：院感整改措施
二级医院评审院感存在问题整改措施
存在问题：
1、专职人员不符合规定。为定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室、细菌室。未开展环境卫生学检测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生纸效率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院为开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
10.1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。按照医院感染委
1员会会议制度召开医院感染委员会会议。
10.2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
10.3、积极和市XX医院（XX医院）开展合作签订协议，定期对医院进行环境卫生学检测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学些中）。在新医院组建微生物室。
10.4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
10.5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提
高各科室手卫生依从性。
10.6、各科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
10.7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。10.8、院感科加强检查。
10.9、污水处理按照国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10.10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传
2染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。院感科
2014年9月26日
篇2：医院院内感染管理自查报告总结
院内感染管理自查自评报告
为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《XX省医院感染管理质量考核评分细则》与X月X日认真进行自评，自评得分XX分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
我院有院干软管理委员会，科室设有院内感染管理小组，可是有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，3按时向院感组回报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠
通过各科室的自查，我院还存在以下问题：
1、员工院内感染知
识与控制意识单薄。
2、医院整体感染格理房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。
3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。
4、门诊科室的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：（1）建立组织，明确职责，责任到人。（2）健全完善制度约束人。
（3）临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。
（4）加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。今日培训新版的《XX省医院感染管理质量考核评分细则》。（5）开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。
（6）做好院内感染相关活动的登记工作。（7）建立控感科，加强督查力度。
4三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度已上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高法规范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，时各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。
4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫
5生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品，加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品加查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
XXXX年XX月XX日
6篇3：医院感染工作管理自查报告XX医院医院感染管理工作自查报告XXX区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，权利创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全员的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2、医院感
染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控加测以及各科室感控检查的登记。3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
74、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好响应的痕迹资料。
5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2、细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染
监控措施，定期在全院范围内进行医院感染
8监测。完善每月一次的感控监测以及个尅是感控检查的登记。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步手机号相应的文字资料。4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确保保障医疗质量和医疗安全。
XXXX医院
第2篇：医院感染管理整改措施
医院感染管理整改措施
根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
(一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
1、组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。
(二)医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发现的问题
1、消防器械未落实到位。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、立即安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立
即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。
第3篇：医院感染管理整改措施
希望本文对您有所帮助！
医院感染管理整改措施
导读：本文是关于医院感染管理整改措施，希望能帮助到您！
根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
(一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
1、组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，希望本文
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建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。
(二)医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发现的问题
1、消防器械未落实到位。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、立即安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施
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不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实
现。
第4篇：医院感染管理整改措施
医院感染管理整改措施
依照县卫生局《对于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及对于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了仔细的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
(一)安全生产事情：院安全生产治理领导小组对全院进行了一次完全检查，包括各项安全生产规章制度制定及降实事情。用电及消防事情，易燃、易爆、麻毒药品等惊险品治理以及医疗安全治理等项目，具体事情如下：
1、组织领导
领导责任制降实事情良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
降实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的救护措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人治理并责任到人。
3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾难事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急货物储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班降实到位。重点要害科室的防护责任措施降实。
(二)医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染治理委员会和医院感染治理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染治理制度》、《医院感染操纵方案》《医院感染操纵、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素治理方法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离治理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理治理制度》等医院感染预防、操纵制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发觉的咨询题
1、消防器械未降实到位。
2、感染制度降实别到位，消毒效果监测别够及时，登记别全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染别够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、马上安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，马上对全院的消毒事情进行检测并作出分析，对消毒措施别规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项治理制度，特别是预防和操纵医院感染有关制度，做到感染治理制度完善、感染治理组织健全、感染操纵措施到位、感染治理人员职责明确，保证感染操纵目标的实现。
篇五：医院感染管理质量自查及整改措施
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.
按照器械的清洗流程清洗手术器械,并注重清洗质量；
2.
规范打包,包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.
取消浸泡器械,如必须采用浸泡灭菌器械少且不耐高温的要求用2个泡盘,一个装已达到灭菌的,一个装灭菌过程中的;二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录,保证消毒效果;三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.
2%碱性戊二醛灭菌物品时,浸泡时间为10小时;2.
一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人,24小时内使用,否则重新灭菌;3.
各类灭菌容器及瓶每周更换2次;4.
1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时,浸泡时间为30分钟;5.
高压灭菌严格掌握排气、压力121-126℃、指示卡监测,记录符合标准、规范;6.
治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒,时间为30-60分钟,每2月监测一次,均有记录;7.
每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次,有记录;四、加强重点部门的管理
1.
规范重点部门的流程,督导相关制度落实到位；
2.
注重病区的终末消毒；
3.
注重环节管理,针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
4.
进一步加强耐药菌的监测,预防和控制耐药菌的蔓延;五、加强职业防护
1.
重点部门备齐防护用品,如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋,防护眼镜,防护面罩;2.
进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施;六、加强职业暴露的管理
1.
对医务人员进行相关知识的培训;2.
如发生职业暴露后按流程进行处理和上报,并根据暴露情况采取相应处理措施;七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.
进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记,医疗废物暂存加上“五防”标识防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏,防雨水冲刷；
2.
防止医疗废物外泄；
3.
加强污水余氯的监测;附件：医院感染管理质量检查标准
医院办公室
二○一二年十二月一日
医院感染管理质量检查标准
项目
1.制度与培训5分
评定标准
①有医院感染管理制度并落实
②感染管理工作指定专人负责,每月质量考核一次
③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试,掌握器械消毒及个人防护知识
分值
212扣分标准
无制度扣1分,落实不好不得分
无专人负责扣2分,缺一次质量考核记录扣1分
缺一次记录扣1分,提问不清楚扣2分/次
①布局合理,清洁区、污染区分区明确
2.布局与环境
③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消15分
毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒;④
地面清洁,每日湿式清扫2次;拖布按区分开使用,标识明显
①工作时衣帽整洁,不戴手饰,不留长指甲,进3.个人行各种操作时应当戴口罩,诊间严格洗手或消防护
毒手;5分
②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作;①
医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度
②无菌物品必须“一人一用一灭菌”
③各种物品消毒方法合理
④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时,最好采用小包装一次性使用;⑤
碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次,容器灭菌2次,无菌储槽等容器打开使用不超过24小时;4.消毒⑥
无菌物品按灭菌日期依次放入专柜;常用的灭菌40无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌槽盒内的物品棉球、纱布等一经打开,使用时间不超过24小时;⑦
治疗车上层为清洁区,下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂;⑧
各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口应就地诊室或病室严格隔离,处置后严格进行终末消毒处理,不得进入换约室;⑨
手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明,以便加强消毒隔离措施;5.抗生素管理加强抗生素管理及耐药性监测,送检率达标;5分
6.病房①
应湿式清扫,坚持一床一套一巾,用后消毒
管理
②有流动洗手设施及设备并规范洗手
3255区域划分不明确扣1分,流程不合理扣1分
无流动洗手设施扣2分,不规范洗手扣2分
各室保洁措施不落实扣2分/项
地面不洁扣1分/处,拖布不分开使用不得分,无标识扣1分/个
穿戴不全或不洁扣1分/人,不及时更换扣2分;戴手饰扣1分/人,留长指甲扣1分/人,诊间不按规范进行手处理扣2分/次;一项不符合要求扣2分/人
询问与实地查看,一项不符合要求扣5分
措施不到位扣2分/项
消毒物品处置不合理扣5分
违反无菌操作原则4分/人次,导管更换不及时扣2分,因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次
一项不符合要求扣2分/人
321055333一项不符合要求扣2分/人
3一项不符合要求扣2分/人
3一项不符合要求扣2分/人
552发现一例不符合要求扣1分
不合理应用、合理配伍不得分,配制时间超过2小时扣2分,送检率不达标扣2分
现场查看,缺一套或一巾扣1分,不消毒扣2分
10分
②病员服、床单、被套等每周至少更换一次,遇有特殊情况及时更换,发现传染病人,按相应的隔离原则处理;③
病人出院、转科或死亡后,床单元必须
进行终未处理,传染病人床单元按相应的终未处理原则进行;7.一次性用品
一次性医疗用品各项标识清晰、齐全,管理规管理5范,在有效期内使用
分
①,发现院内感染病例,床位医生认真填写报告表,做到不漏报
②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物8.监测
10分
污染监测;③
每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次;①
医疗废物分类及处置方式规范,专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求;②
医疗废物必须当日与医疗废物管理部门人员交接,严格交接程序,规范登记
3发现一件脏或污染扣1分,混住不得分,隔离措施不到位扣2分/例
一项或一人做不到扣2分
55现场调查;产品无标识不得分,标识不规范扣2分,过期扣2分/件
漏报一例扣1分
查看记录,不符合要求扣2分,无记录不得分
查阅资料,未落实不得,方法不正确扣3分
医疗废物分类无标识扣2分,不分类扣2分,锐器处置不规范扣2分,医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分,一次性医疗用品使用后不毁形不得分
不符合要求不得分,记录不规范扣1分/一处
4338.医疗废物管理5分
32
篇六：医院感染管理质量自查及整改措施
院感质量自查及整改措施
医院感染（院感）是指在医疗机构内，患者在接受医疗过程中，由于各种原因而感染的疾病。院感的发生不仅会增加患者的痛苦和治疗费用，还会对医疗机构的声誉和信誉造成影响。因此，医疗机构必须高度重视院感的预防和控制工作。
为了确保医疗机构的院感质量，我们进行了一次自查，并采取了相应的整改措施。具体如下：
一、自查内容
1.医疗机构的环境卫生情况，包括手卫生、物品消毒、空气净化等方面。
2.医疗机构的医疗设备和器械的消毒和灭菌情况。
3.医疗机构的医疗废物处理情况。
4.医疗机构的医护人员的职业健康状况。
5.医疗机构的患者感染情况。
二、自查结果
1.医疗机构的环境卫生情况良好，但存在一些细节问题，如医护人
员的手卫生不够规范，物品消毒不够彻底等。
2.医疗机构的医疗设备和器械的消毒和灭菌情况良好。
3.医疗机构的医疗废物处理情况良好。
4.医疗机构的医护人员的职业健康状况良好。
5.医疗机构的患者感染情况较少，但仍存在一些问题，如手术感染率较高等。
三、整改措施
1.加强医护人员的培训，提高手卫生和物品消毒的规范化程度。
2.加强医疗设备和器械的消毒和灭菌工作，确保消毒灭菌效果。
3.加强医疗废物的分类和处理，确保医疗废物不对环境造成污染。
4.加强医护人员的职业健康管理，定期进行健康检查。
5.加强手术室的管理，严格执行手术室感染控制规范，降低手术感染率。
通过本次自查和整改，我们发现了医疗机构存在的问题，并采取了相应的措施进行整改，以确保医疗机构的院感质量。我们将继续加强院感预防和控制工作，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
篇七：医院感染管理质量自查及整改措施
院内感染管理质量检查整改措施（共5篇）
第1篇：院内感染整改措施
根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
(一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
1、组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。
(二)医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发现的问题
1、消防器械未落实到位。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、立即安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。
第2篇：院内感染整改措施
/4院内感染整改措施
第一篇：
根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
1、组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。
医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发现的问题
1、消防器械未落实到位。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、立即安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。
第二篇：肛肠科
肛肠科
1）加强培训，提高感染监控管理意识
进一步提高对院内感染管理工作的认识，科内组织院内感染管理知识的学习培训，通过学习培训教育，提高医务人员的业务和意识水平，使其认识到医院感染管理工作的好坏将直接影响到医疗质量的高低，不断提高自我规范的自觉性和严肃性。
2）加强医护人员自身的防护及消毒
手是院内感染传播的主要媒介。为保证每一位医护人员都能正确的洗手，在所有洗手水池边都明确标明洗手的正确
方法，以提醒医护人员洗手的规范方法，对所有新毕业的医护人员及实习生，进病房的第一天就必须学会和掌握正确的洗手方法。卫生员是最容易被忽视的主要交叉感染源。医院及科室应经常对卫生员进行卫生常识课的宣讲，如消毒液的配制和使用，患者出入院所有物品的终末消毒，正确洗手方法，环境与污染，传染病的传播途径及预防等。感染监测护士每周对卫生员的工作进行检查。
3）严格探视及陪护人员的管理
对患者及家属进行预防感染知识教育，利用查房、定期召开工休座谈会、探视时召集家属宣传等多种形式，介绍有关疾病的预防方法，使患者及家属懂得感染的危害性及预防方法，主动配合医疗护理工作，减少感染机会。此外，加强病房管理，减少探视人次及陪护等。
4）严格无菌操作、合理使用抗生素
医护人员在进行各项医疗护理操作时均需严格遵循无菌技术原则进行，如切口换药、导尿、抽血、静脉注射、输血等，严格掌握各种侵袭性操作的适应证和禁忌证，重视外科治疗原则，不能以抗生素替代无菌原则和治疗措施，减少有创检查治疗的频度，尽量减少各种插管的放置时间，以减少感染的发生。在临床工作中，应用抗生素应遵循有效地控制感染，不引起宿主体内菌群失调，防止药物副作用及避免耐药菌株产生为原则。当患者疑为细菌感染时，应根据细菌培养和药敏实验结果选择抗生素，要严格规范抗生素的治疗原则，避免盲目用药，预防细菌二重感染。
5）及时准确地填报院内感染的相关数据。转变按经验办事的传统思维模式，坚持用数据说话的科学管理方法，以达到促进有效控制院内感染发生的目的。
肛肠科质控小组
20XX-10-23第三篇：医院院内感染控制管理整改措施
福贡县医院院内感染控制管理整改措施
在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。
具体整改内容：
一、感染管理委员会的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
正在建设中
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
/4对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
福贡县医院感染管理委员会20XX年4月2日
第四篇：包钢医院院内感染控制管理整改措施
包钢医院院内感染控制管理整改措施
在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。
具体整改内容：
一、感染管理科的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部领导。在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区的划分在新的病区建设好之后投入使用。
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记
录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器
盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
包钢医院院内感染控制科20XX年4月2日
第：新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施
新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施控制院内感染是全民的大事，是提高医疗护理质量与安全的一门重要科学，是评价医院管理水平的重要指标。根据市卫生局20XX年医政工作计划，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，将于8月下旬开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查，依据这一指示，我院自8月26日至8月27日进行院内感染自查。自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查、不留死角。以院感管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将自查情况汇总如下：
一、存在问题：
放疗科：
1、病区走廊有使用过的输液贴
2、一次性注射器毁形不及时
3、感染性医疗废物里有损伤性医疗废物
外科：
1、无职业暴露登记表
2、无洗手示意图及干手设施
3、治疗车上无利器盒
内科：
1、乙肝病人无隔离标识
2、无职业暴露登记表
3、有药液提前抽吸备用现象
4、一护士有美甲及戴戒指现象
骨伤科：
1、备用的湿化瓶内有积水
2、泡镊筒无打开时间
3、20毫升注射器有重复使用的现象
手术室：
1、器械柜顶上有灰尘
2、术间地面不洁，有线头
3、接送病人未使用交换车
产房：
1、待用的湿化瓶无干燥保存
2、紫外线消毒记录不规范，没有累计时间
血透室：
1、感染病区内有陪护，并有吃零食现象
2、床单未能及时更换，终末处理不到位
3、生活垃圾未使用黑色垃圾袋
口腔科：
1、治疗结束后未及时踩脚阀冲洗管腔
2、操作台面杂乱，有空安瓿
3、医疗垃圾未使用黄色垃圾袋
检验科：
1、安全防范意识淡漠，个人防护不佳
2、静脉采血未做到一人一带
3、环境整洁度有待提高，地面有棉球
供应室：
1、打包操作时未按要求戴口罩、帽子
2、无菌包打的太松，不平整
3、无菌物品包摆放无序
内镜室：
1、手卫生依从性不高
2、生活垃圾里混有医用手套及口罩
急诊科：
1、备用氧气未挂标识
2、心电监护仪上灰尘
3、无感应水龙头
icu：
1、胰岛素开启后未注明时间
2、酒精中效消毒剂每周更换2次不到位
二、抗菌药物的使用情况
8月份全院住院病人抗菌药物使用率为49.6%，门诊患者抗菌药物处方比例为21.78%。内科住院患者抗菌药物使用率为55%，门诊为37.4%。外科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为42%.骨伤科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为6.2%。肿瘤科住院患者抗菌药物使用率为10.6%，门诊为1.5%。
三、医院感染比例
8月份我院共出院病人442人，医院感染病例2例，发生率为0.45%，无漏报现象。
四、环境卫生学监测
各重点科室、重点部门每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。对使用中的消毒剂每周监测两次，含氯消毒剂每天监测。8月份我院检验科陆续采样115份，其检测结果均符合检测标准及要求。
五、传染病防治
传染科未独立设臵，传染病人的收治由内科负责，有发
生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
六、细菌培养
细菌培养㈩药敏率送检明显偏低，大多科室未达到30%，相当多的科室不重视，许多应做细菌培养和药敏者未做检查，导致盲目用药，长时间用药，使耐药菌的发生率增加。同时因未有细菌培养结果，使得感染病人与普通病人混合安臵，使得院内感染发生的风险加大。
七、医院感染管理下一步工作计划及整改措施
1、医院感染管理科下一步应做好以下的工作：制定医院感染监控计划，制定和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2、进一步加强对重点科室、重点部门，如：门诊输液室、检验科、血透室、胃镜室、口腔科、产房、手术室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督查相关科室做好消毒液更换，紫外线灯管的更换，紫外线消毒等工作的登记、记录工作。
4、进一步按照医疗废物处臵规范，抓好医疗废物处臵工作。
5、进一步抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6、进一步做好院感知识宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识，提高医务人员手卫生的依从性，降低院感的发生。
本次检查虽发现各个科室都存在一些问题，但大部分科室态度积极，也接受整改意见，下一步应继续加强院感的学习、管理、监督工作。总之，院感这项工作需要我们长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的良好的医疗服务。
院感科
第3篇：控制院内感染整改措施
控制院内感染整改措施
为了加强医院感染管理，有效控制医院感染，降低感染发病率，护理部定期或不定期的对科室控制感染进行检查，检查内容按照各科室感染管理标准进行，对合格事项进行表扬，不合格事项提出整改或现场立即整改，整改过程中有如下措施：
一、护理部对合临床科室的治疗室处置室，病房进行检查测试消毒浓度，一次性医疗用品的处理病房的终末消毒，无菌技术操作等项目。
1、消毒液浓度不符合要求，责令护士长必须现配现用，并按照要求进行测试，如制剂室配制通知制剂室人员立即重配制，并测试符合要求为目标，如75%容易挥发，严格用酒精比重测试，立即更换，通知护士长每三天更换配制。
2、一次性医疗用品在检查中如回收和处理不符合，通知本科护士长和当班护士，立即整改，决不允许无原则流失，并且给予警告，下次不能犯同样的错误，否则扣除当月30%奖金。
/43、在无菌技术操作中如不按严格执行无菌操作原则者，责令护士长对本科护士强化三基训练，并通知护士长进行培训、检查、直到合格为止，汇报护理部。
4、病房未进行终末消毒的处理，发现一个病室扣10分，并扣除护士长当月30%奖金。
二、护理部对重点科室如手术室，产房，供应室等进行检查时重点检查消毒、隔离、无菌操作。
1、各室间是否按照要求进行擦拭，地面是否进行湿式清扫，消毒液拖地，如没有按要求去完成，责令立即改正，并不定期抽查，如二次发现不符合要求，扣除护士长当月奖金。
2、重点科室的用物如无菌敷料、镊子罐、液体开启的使用时间是否合格，不符合要求立即更换，并通知护士长利用晨会时间进行感染知识培训，并对科内护理人员进行考核，合格为上。
3、无菌技术操作如违反操作原则者限在24小时内改正，如不按期改正的，停岗培训，由科护士长负责培训考核，合格后上岗，如考核仍不合格，则调岗。
赛罕区医院护理部
第4篇：医院院内感染控制管理整改措施
福贡县医院院内感染控制管理整改措施
在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。
具体整改内容：
一、感染管理委员会的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
正在建设中
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
福贡县医院感染管理委员会2013年4月2日
第5篇：包钢医院院内感染控制管理整改措施
包钢医院院内感染控制管理整改措施
在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。
具体整改内容：
一、感染管理科的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部领导。在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区4/4的划分在新的病区建设好之后投入使用。
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记
录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
包钢医院院内感染控制科（预防保健部）2006年4月2日
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